BÍ ẨN VỀ SỰ BIẾN MẤT CỦA SỎI TÚI MẬT
==================================
Sỏi
Sỏi
Siêu âm và sỏi túi mật biến mất…
Sỏi túi mật là một bệnh rất thường gặp trên lâm sàng, chúng chủ yếu được phát hiện tình cờ trong lúc khám sức khỏe, viên sỏi hầu như không thể qua được mắt bác sĩ siêu âm, nhưng nó rất khó biến mất, sỏi chưa có biến chứng thì không cần mổ, thậm chí sống chung suốt đời.
Sẽ luôn có một số trường hợp ngoại lệ sỏi biến mất.
Đó là 3 ca bệnh của Bs.Trần Văn CưTrần Văn Cư đã thảo luận với tôi tuần trước, sỏi túi mật khá lớn từ 15-20mm, nhưng tự biến mất ở lần siêu âm sau. Một số đồng nghiệp khác cũng chia sẻ với tôi về những ca bệnh sỏi túi mật lúc thấy lúc không.
Có điều gì phía sau những câu chuyện kì lạ này?
Nhiều năm trước, tôi cũng gặp một bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiêu hóa, được điều trị bằng kháng sinh ceftriaxone và metronidazole, lúc nhập viện siêu âm túi mật bình thường, sau 4 ngày tôi siêu âm lại thấy sỏi túi mật 16mm, ra viện 1 tuần khám lại siêu âm viên sỏi đã biến mất.
Có một nguyên lí mà bác sĩ chúng tôi phải ghi nhớ: sỏi túi mật không thể hình thành trong vài ngày và cũng không thể biến mất chỉ trong vài ngày!
Với ca bệnh của tôi, sỏi hình thành và biến mất quá nhanh, nên bắt buộc tôi phải nghĩ đến một số nguyên nhân đặc biệt, ví dụ do dùng thuốc. Tìm hiểu về kháng sinh, tôi chú ý đến dược động học của ceftriaxone, thuốc này chủ yếu thải trừ qua thận, nhưng có tới 40% các trường hợp thải trừ qua mật với nồng độ thuốc tích lũy trong dịch mật có thể gấp 150 lần so với trong máu.
Tôi ấn tượng với con số 150 và tập trung vào nó.
Về logic, túi mật có thể bị ứ đọng dịch mật, với nồng độ gấp 150 lần trong máu thì ceftriaxone có thể gây tủa với các khoáng chất như canxi chẳng hạn, để tạo thành viên sỏi.
Rất có thể ceftriaxone cô đặc lại tạo thành sỏi trong túi mật!
Đi tìm tài liệu, tôi thấy Schaad là người đầu tiên mô tả ceftriaxone gây sỏi mật sau đó tự biến mất, tác giả báo cáo 29 bệnh nhân vào năm 1988. Về sau, ngày càng có nhiều báo cáo sử dụng kháng sinh ceftriaxone xuất hiện sỏi trong túi mật. Ceftriaxone gây tủa cả với canxi và natri, khoảng 25% số trường hợp hình thành sỏi sau 4-22 ngày điều trị (trung bình 9 ngày) và sỏi tự tan sau khi dừng sử dụng thuốc trong vòng 2-63 ngày (trung bình 15 ngày).
Bản thân sỏi do ceftriaxone chính là thuốc.
Bởi vậy, sau khi dừng kháng sinh, thì viên sỏi sẽ tan dần vào dịch mật rồi bị tống xuống đường ruột. Sỏi do ceftriaxone không chỉ ở túi mật, mà ở thận cũng gặp nhiều trường hợp và tự khỏi, được Cochat mô tả lần đầu tiên vào năm 1990.
Chú ý: sỏi túi mật hay sỏi thận do ceftriaxone sẽ tự tan hết nên không cần điều trị!
Đó là lí do các tác giả đề xuất nên sử dụng thuật ngữ GIẢ SỎI MẬT (pseudolithiasis) để tránh chỉ định mổ không cần thiết. Việc chẩn đoán giả sỏi túi mật, ngoài kết hợp khai thác lâm sàng có dùng thuốc ceftriaxone, thì siêu âm cũng rất quan trọng. Hình ảnh siêu âm có thể là những đám tinh thể nhỏ vụn như cặn khá đều nhau và không rõ bóng cản, hoặc có thể là một vài viên lớn với đặc điểm tăng âm dữ dội và trống âm hoàn toàn phía sau.
Y văn còn cho biết ngoài ceftriaxone, có một số loại thuốc dễ gây sỏi túi mật như estrogen, cyclosporin, persentin; bởi vậy, chẩn đoán sỏi túi mật khai thác tiền sử dùng thuốc là rất quan trọng.
Sỏi túi mật có thể bị tống ra ngoài như thế nào?
Lúc 22:07 ngày 21 tháng 10, tôi nhận được điện thoại của anh bạn hốt hoảng thông báo vừa đưa mẹ già 98 tuổi vào khoa cấp cứu, sau 30 phút ra ngoài làm thủ tục anh quay lại không tìm thấy mẹ.
Cụ bà bị đau bụng dữ dội vùng hạ sườn phải từ 2 ngày trước, sau đó sốt, đã điều trị ở bệnh viện huyện nhưng nặng dần. Đây là lần thứ 2 bà bị đau như vậy. Bác sĩ bệnh viện huyện chẩn đoán bị viêm phúc mạc, giải pháp điều trị là phẫu thuật ngay lập tức, nhưng bà cụ quá già nua và bệnh quá nặng nên không bác sĩ nào dám động đến dao kéo.
Sau khi liên lạc với đồng nghiệp, tôi gọi điện thoại chỉ đường cho anh bạn đi tìm khoa có ghi phía trên cửa dòng chữ “Hồi sức Cấp cứu Ngoại”, mẹ anh được bác sĩ đẩy vội vào đó để hồi sức.
Tiên lượng bệnh nhân có thể tử vong bất cứ lúc nào.
Trên hình ảnh cắt lớp vi tính, tôi nhìn thấy túi mật của bà cụ đã bị hoại tử hoàn toàn, nó rơi ra khỏi gan xuống quá dưới rốn, bọc xung quanh nó là mạc nối, ruột non, dạ dày và đại tràng. Đường kính ngang túi mật tôi đo khoảng 15cm trông như quả đu đủ nhỏ, toàn bộ thành hoại tử sinh hơi, bên trong chứa đầy mủ.
Một viên sỏi 10mm nấp trong ống cổ túi mật và nó chính là thủ phạm.
Túi mật là một cơ quan nhỏ, bình thường đo đường kính ngang dưới 4cm, không bắt buộc phải có. Vị trí túi mật nằm ở phía trên bên phải của bụng, ngay dưới gan, nó thông với ống mật chủ bằng ống cổ túi mật, có chức năng điều hòa sự ra vào của dịch mật. Cổ túi mật là một ống túi, ở đây thường xuất hiện sỏi.
Sỏi túi mật có thể được thải ra ngoài một cách tự nhiên.
Là bởi vì bản thân túi mật có lớp cơ trơn nên khả năng tống dị vật rất mạnh, bệnh nhân bị sỏi túi mật thường có những cơn co bóp bùng phát gây đau vùng hạ sườn phải, đây là lúc túi mật cố gắng tống sỏi ra ngoài.
Trường hợp sỏi bị mắc kẹt mà cơ trơn túi mật vẫn co bóp quá mức sẽ xuất hiện cơn đau quặn mật.
Khi cơ trơn túi mật tạm ngừng co bóp cơn đau quặn mật thuyên giảm, nhưng sau một thời gian sự co bóp lại tiếp tục, sỏi dần dần di chuyển xuống ống mật chủ, rồi bị đẩy xuống tá tràng để thải ra ngoài theo phân. Ống cổ túi mật và ống mật chủ đường kính dưới 4mm, nên cách tống sỏi ra ngoài theo con đường này chỉ xảy ra với những viên sỏi nhỏ, thường dưới 6mm, sỏi trên 10mm rất khó để rơi ra được.
Sỏi kích thước nhỏ và số lượng ít sẽ không gây tắc ruột.
Trường hợp tắc ruột do sỏi mật, chỉ xảy ra khi túi mật có nhiều sỏi gây tổn thương viêm loét, lâu dần thành túi mật bị đục thủng tạo thành đường rò vào ống tiêu hóa, những viên sỏi bị tống ồ ạt qua lỗ rò dính lại với nhau thành đám gây tắc ruột. Vị trí ruột bị tắc có thể gặp bất kì nơi nào, nhưng chủ yếu đoạn cuối hồi tràng, vì chỗ này hẹp nhất.
Tôi lưu ý tắc mật do sỏi có nghĩa đang tồn tại lỗ rò túi mật với ruột.
Dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán rò túi mật ruột, là hình khí từ ruột vào trong túi mật, khí ở đường mật. Phát hiện khí bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính là dễ nhất, thậm chí đọc phim Xquang ổ bụng có kinh nghiệm cũng thấy.
Sỏi kẹt ống cổ túi mật có thể gây viêm túi mật hoại tử.
Như của cụ bà 98 tuổi mẹ anh bạn tôi, cơ trơn túi mật cố gắng co bóp để tống một viên sỏi 10mm ra ngoài, nhưng nó bị kẹt trong ống cổ, làm cho túi mật căng lên quá to, hậu quả nó đã bị “nổ” tung. Tôi phải sử dụng từ nổ, trong khi hầu hết các bác sĩ dùng từ “hoại tử – necrotic” nhưng tôi chắc chắn rằng hoại tử chỉ là tiếng Hy Lạp và tiếng Latin để nói túi mật bị nổ do viêm căng quá mức, nó giống như quả bom hẹn giờ.
Sỏi túi mật gây ra biến chứng chỉ có mổ cắt bỏ túi mật là tối ưu nhất. Các bác sĩ ngoại khoa làm rất tốt việc này, họ chỉ mất 15-30 phút để lấy túi mật ra khỏi cơ thể bằng cách đục một lỗ nhỏ ở rốn nhằm mục đích che giấu sẹo, thậm chí phẫu thuật nội soi qua ngả âm đạo hay trực tràng. Với những bệnh nhân túi mật quá nhiều sỏi đủ để xâu thành chiếc vòng đeo cổ, túi mật không còn chức năng, thì chỉ định cắt bỏ là hợp lí.
Riêng trường hợp của cụ bà nếu phẫu thuật sẽ rất nguy hiểm.
Tổn thương trên cắt lớp vi tính túi mật đã hoại tử rụng ra khỏi gan, thành nát vụn chứa đầy khí do vi khuẩn sinh hơi clostridium hoặc E. Coli gây ra. Đây còn gọi là viêm túi mật hoại thư (Emphysematous Cholecystitis – EC) với tỉ lệ tử vong rất cao.
Giải pháp tối ưu là dẫn lưu túi mật, dưới máy chụp cắt lớp vi tính tôi đưa ống dẫn lưu lách qua dạ dày và ruột, đặc biệt phải tránh xa đại tràng, đặt sonde vào bên trong hút toàn bộ mủ ra khỏi túi mật. Sau 2 ngày, bà cụ đã ngồi dậy nói chuyện với con cháu, đã ăn được mỗi bữa một bát cháo.
Sỏi túi mật đã không giết chết được bà cụ 98 tuổi.
Đến thai nhi cũng bị sỏi túi mật!
Siêu âm thai, thỉnh thoảng tôi vẫn gặp túi mật của thai nhi có nhiều sỏi, với 3 hình thái.
Sỏi dạng viên: Túi mật thai nhi như bầu trời sao ban đêm, với dịch mật màu đen, những viên sỏi tròn đều nhau lóe sáng lấp lánh giống cholesterol, kích thước mỗi viên sỏi khoảng 2-3mm, có từ vài chục đến hàng trăm viên.
Sỏi nhỏ lấp đầy túi mật: Những viên sỏi này tạo thành cụm ánh sáng trắng xóa dội âm, túi mật không có dịch mật.
Bùn túi mật: Là hiện tượng lắng đọng bùn trong túi mật của thai nhi như phù sa.
Thời điểm phát hiện sỏi túi mật thường rơi vào 3 tháng giữa của thai kì, bé trai gặp nhiều hơn, 3 tháng cuối sỏi giảm dần và hầu như hết sạch sỏi trước khi sinh, trường hợp đẻ ra vẫn còn sỏi rất hiếm nhưng trong vòng 3-12 tháng sỏi tự hết mà không cần điều trị gì.
Sỏi túi mật thai nhi được Beretski và Lankin mô tả lần đầu tiên vào năm 1983. Các tác giả nước ngoài báo cáo tỉ lệ gặp khá hiếm, nguyên nhân gây bệnh, ý nghĩa lâm sàng và diễn biến sỏi tự hết cho đến nay vẫn chưa rõ ràng.
Brown và cộng sự cho rằng, trong thời kì mang thai nồng độ estrogen tăng cao dẫn đến hiện tượng dịch mật tăng cholestreol và giảm các acid mật muối mật, đó là nguyên nhân hình thành sỏi cholestrol. Tôi cũng nghiêng về giả thuyết của Brown, bởi khi siêu âm tôi thấy sỏi có hình ảnh giống cholestrol, mà đặc điểm loại sỏi cholesterol cũng tự hết có thể do cơ chế tiêu hủy cholestrol của acid mật và muối mật, nghĩa là càng cuối thai kì thì acid mật và muối mật càng tăng lên vì thế mà sỏi tự tan hết.
Các tác giả đều chung quan điểm, sỏi túi mật ở thai nhi và trẻ nhũ nhi sẽ tự hết không cần điều trị, theo dõi siêu âm định kì là đủ.
Sỏi mật là căn bệnh mang thai mà ít ai cảnh báo!
Cơn đau quặn mật làm cho thai phụ cúi gập đầu ngã nhào xuống bàn ăn. Cảm giác bỏng rát ở ngực, lan lên vai, đến cổ như có chiếc đai vô hình thắt chặt; nguyên do cơn đau quặn mật tác động vào đám rối dương gây co thắt dạ dày, dịch vị trào ngược lên thực quản. Đau như bóp nghẹt, không dám cử động và không thở được, nhiều khi nhầm tưởng bị nhồi máu cơ tim.
Tôi đã gặp những bệnh nhân có thai xuất hiện cơn đau như vậy.
Thai phụ mà tôi đang kể, lần đầu có chửa, chồng chị làm nghề kinh doanh và cũng là đứa con duy nhất trong gia đình. Kể từ khi hai vợ chồng làm cha mẹ, họ phải chăm lo bồi bổ và không có thời gian đển ốm. Những quả trứng mẹ chồng nhặt từ ngoài vườn, đàn gà nuôi, đã khiến con dâu bị đau bụng dữ dội, tình yêu của chồng và mẹ chồng tuyệt vời đến thế nào cũng không khiến chị ngồi dậy nổi.
Cũng may cơn đau nhanh chóng biến mất.
Vài tuần sau, trong chuyến đi chơi cùng công ti của chồng, cơn đau lại ập đến. Lần này nó dữ dội hơn nhiều, ngồi trên xe ô tô chồng chở đi cấp cứu, lưng cúi gập và cố ghìm để không nôn thốc tháo, cuối cùng thai phụ cũng đến được bệnh viện.
Mang thai là điều kiện hoàn hảo cho bệnh sỏi túi mật.
Túi mật với chức năng dự trữ dịch mật do gan sản xuất, khoảng 75% từ các tế bào gan và 25% còn lại được sản xuất bởi các tế bào biểu mô đường mật. Dịch mật của người trưởng thành thay đổi từ 800ml đến 1000ml. Acid mật cùng với muối mật được sử dụng để phân hủy chất béo trong quá trình tiêu hóa. Khi có điều gì đó làm xáo trộn sự cân bằng cơ bản này, sỏi mật sẽ hình thành.
Ở trong ống mật, sỏi chủ yếu do dư thừa acid mật và muối mật, đặc biệt là khi viêm nhiễm do vi khuẩn hay kí sinh trùng như giun sán sẽ là cơ hội dễ dàng để hình thành sỏi này. Ngược lại, sỏi túi mật có sự khác biệt với sỏi trong đường mật, chủ yếu là do lipid và cholesterol.
Thật không may, thai kì là cơ hội rất tốt cho cơn bão lipid và cholesterol, dẫn tới hình thành sỏi túi mật. Cụ thể, mang thai làm chậm toàn bộ hệ thống tiêu hóa, góp phần tích tụ bùn trong túi mật. Estrogen và progesterone là 2 hóc môn thai kỳ quan trọng, nó tác động đến quá trình tiết mật, làm giảm lượng acid mật và muối mật dẫn tới thay đổi cách cơ thể xử li chất béo lipid và cholesterol.
Sỏi túi mật trong thời kì mang thai giàu lipid và cholesterol.
Thai phụ có tuổi ngoài 40, béo phì, tiền sử mỡ máu và chlolesterol cao, di truyền cũng là những yếu tố nguy cơ đáng lưu tâm.
Với phụ nữ khi mang thai, tôi vẫn tư vấn nên xét nghiệm theo dõi lipid và cholesterol trong máu, nếu có dấu hiệu tăng đáng kể thì cần thay đổi chế độ ăn uống để phòng sỏi túi mật. Tôi cũng để ý theo dõi có bệnh nhân sỏi tự biến mất sau khi sinh, tất nhiên, không phải trường hợp nào cũng may mắn như vậy; nên đề phòng không bị sỏi túi mật khi mang thai vẫn là điều quan trọng.
Đề phòng sỏi túi mật như thế nào?
Như tôi đã nói ở trên, dịch mật được sử dụng để hấp thụ chất béo lipid và cholesterol trong chế độ ăn uống của chúng ta. Gan liên tục sản xuất dịch mật. Khi chúng ta ăn một bữa ăn có chứa chất béo, ruột của sẽ gửi một tín hiệu đến túi mật rằng đã đến lúc giải phóng mật đang dự trữ trong đó.
Nếu chúng ta nhịn ăn, mật sẽ không được giải phóng vào ruột và lấp đầy túi mật, dần dần lắng đọng thành sỏi.
Các nguyên nhân sỏi túi mật gồm:
Ăn chay trường.
Nhịn ăn để giảm cân nhanh chóng.
Nhịn bữa sáng.
Lipid và cholesterol máu cao.
Béo phì.
Bệnh mãn tính.
Thai kì, đa thai.
Các vấn đề về máu tan máu và bệnh máu.
Di truyền.
Sự hình thành sỏi túi mật là một quá trình phức tạp, không có loại thực phẩm cụ thể nào có thể gây hình thành sỏi mật, nhưng để phòng tránh thì nên ăn uống theo chế động kiểm soát cân nặng, kiểm soát lipid máu và cholesterol, uống đủ nước và không nhịn đói quá lâu, chú ý nhịn ăn giảm 1,5kg mỗi tuần nguy cơ sỏi mật rất cao.
Liệu sỏi túi mật có tự tan ra không?
Sỏi trong túi mật xu hướng khác với sỏi trong đường mật: sỏi túi mật chủ yếu là sỏi cholesterol, sỏi đường mật chủ yếu là sỏi sắc tố mật muối mật.
Về nguyên tắc: sỏi cholesterol có thể bị tan ra bởi acid mật và muối mật.
Sỏi túi mật ban đầu là bùn mật lắng đọng, sau đó co lại hình tròn và độ cứng tăng dần, nếu đó là sỏi cholesterol và độ cứng chưa đạt như viên đá, thì sỏi có thể bị acid mật và muối mật hòa tan, nó sẽ biến mất tự nhiên.
Nhưng khi viên sỏi đã đủ độ cứng, kèm theo các yếu tố khác như kích thước sỏi lớn, số lượng sỏi nhiều, thì lúc đó sỏi không thể tự tiêu đi được.
Nói chung sỏi túi mật có thể tự tan ra nhưng rất hiếm.
Những trường hợp sỏi tự tan, như sỏi túi mật thai nhi, sỏi túi mật thai kì, sỏi cholesterol khác mới xuất hiện; đó là những trường hợp hiếm hoi sỏi biến mất một cách tự nhiên.
Sỏi cholesterol cũng có thể bị bào mòn bởi một số thuốc, như acid ursodeoxycholic, nhưng với sỏi cứng thời gian khá lâu đến vài năm, bởi vậy dùng thuốc tan sỏi không được các chuyên gia khuyến khích, để tránh tổn thương thành túi mật do sỏi.
Chẩn đoán sỏi cholesterol bằng siêu âm, với hình ảnh tăng âm đuôi sao chổi với sỏi mới và nhỏ, sỏi kích thước lớn sử dụng dấu hiệu nhấp nháy Twinkle Sign. Với sỏi cứng hoặc sỏi muối mật dấu hiệu này âm tính. Sỏi cholesterol mới hình thành có thể thấy đuôi Twinkling phía sau theo các mức độ 25% – 50% – 75% và 100%, càng lớn thì sỏi càng mềm và dễ tan. Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính đo tỉ trọng sỏi hoặc chụp cộng hưởng từ, sẽ cho nhiều thông tin giá trị về sỏi cholesterol.
KẾT LUẬN
Sỏi túi mật có thể tự biến mất theo các cách sau:
Sỏi túi mật tự tan ra: Cơ chế tự tan của sỏi túi mật liên quan đến nồng độ của acid mật và muối mật, chủ yếu sỏi cholesterol là có thể bị hòa tan bởi dịch mật, ví dụ như sỏi túi mật ở thai nhi hoặc sau sinh con.
Sỏi bị tống ra ngoài qua lỗ lò túi mật ruột: Nếu nhiều sỏi bị thải ra, có thể gây tắc ruột do sỏi mật. Chẩn đoán rò dựa vào hình ảnh khí trong túi mật và đường mật trên siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, hoặc Xquang.
Sỏi túi mật di chuyển xuống ống mật chủ rồi xuống tá tràng: Chỉ xảy ra với những viên sỏi nhỏ trong túi mật, số lượng sỏi di chuyển ít nên không xảy ra tắc ruột do sỏi.
Ngoài ra có trường hợp giả sỏi túi mật do dùng thuốc ceftriaxone.
Sỏi mật không thể hình thành trong ngày một ngày hai, cũng không thể đào thải trong ngày một ngày hai. Sỏi không gây biến chứng chưa cần điều trị. Các biện pháp can thiệp như tán sỏi qua da, phẫu thuật cắt bỏ túi mật, thậm chí dùng thuốc tan sỏi với những viên sỏi nhỏ mới hình thành; nhưng thay đổi thói quen xấu trong ăn uống và sinh hoạt để không bị sỏi mới là điều cần lưu tâm. Đề phòng sỏi mật cần chú ý chế độ ăn nhạt, hạn chế uống rượu bia và đồ uống có cồn, ăn uống điều độ, ăn sáng đầy đủ, uống nhiều nước, tránh ăn quá no, ít ăn đồ chiên rán nhiều dầu mỡ./.
